备受瞩目的医保商保“双目录”调整工作已正式启动。国家医保局日前发布了《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，首次在制度层面打通了基本医保目录与商保创新药目录（简称“双目录”）的衔接通道。
《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（简称“白皮书”）显示，2025年商业健康险对创新药械支付规模已达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。这一数字相当于每天有超过4000万元的高值药品通过商保渠道完成支付。然而，在当年创新药械市场1950亿元的销售规模中，基本医保支出约905亿元，个人自付约893亿元，商保占比仅为7.8%。支付结构的短板依然突出。此次“双目录”调整，恰恰瞄准了这一缺口。它让原本徘徊在医保门槛之外的高值创新药，多了一条由商业保险护航的“预跑道”，也让险企从医保的“跟跑者”，转为创新药多元支付的“共建者”。
政策“破壁”：
商保从补充走向协同
在“保基本”定位日渐清晰、医保基金盘面持续承压的背景下，如何为1类新药找到可持续的支付出口，一直是行业面临的难题。2025年全国获批1类新药76个，数量远超美国的46个，但部分新药因价格高昂或临床数据不充分而难以进入基本医保。
本次调整方案给出的答案，是建立基本医保与商保创新药目录的衔接机制。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇明确表示：“我们鼓励一些高价值创新药在上市初期就申报商保创新药目录，为后续申请进入医保目录预留空间。”方案明确，已纳入2025年商保创新药目录的药品可申报基本医保目录，不受上市时间五年内的限制。此外，新增的“预申报”机制允许尚未正式获批但已完成技术审评的药品提前申报，预计可将创新药从上市到进医保的周期缩短约一年。
回溯来看，首版商保创新药目录于2025年底发布，2026年1月1日起正式落地执行，共纳入19种药品。这些药品创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但定价远超基本医保承受能力，包括CAR-T细胞治疗产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药物以及阿尔茨海默病治疗新药。国家医保局强调，该目录是推荐性目录，不具有强制性，商业健康保险的保障范围是市场化行为。但这种“推荐”背后的政策引导力不容小觑——它首次从国家层面为商业保险划定了清晰的创新药支付图谱，也为险企的产品设计提供了权威依据。
众托帮联合创始人兼总经理龙格认为，这一政策的核心是确立“医保+商保”双目录协同机制，商保目录成为医保准入的“预备通道”。“它将原本割裂的两个目录打通，为高价创新药铺设了‘先商保、后医保’的接力赛道，避免了药企因价格谈不拢而彻底失去中国市场。”
对险企而言，这意味着商业健康保险的角色正在从基本医保的“补充层”向“协同层”跃迁。2026年政府工作报告首次将“加快发展商业健康保险”与“推动创新药和医疗器械高质量发展”并列提出，众惠相互保险相关负责人指出，商业健康保险正从基本医保的被动补充，转向与基本医保衔接互补、主动协同、错位发展的重要支柱。
险企入局：
从“跟跑医保”到“主动承保”
政策“开门”后，险企如何用好这扇门，直接影响着制度的落地效果。
当前，商业健康险对创新药的支付主要通过两大类产品实现：一是覆盖面最广的“惠民保”类普惠型医疗保险，二是百万医疗险、重疾险等商业医疗险产品。白皮书数据显示，在152亿元的商保创新药械支付中，医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险）支付82亿元，重疾险以定额赔付形式支付70亿元。
惠民保是商保创新药目录落地最直接的抓手。记者了解到，各地惠民保产品已积极响应。深圳惠民保2025年度已将商保创新药目录中的全部19种创新药纳入保障范围；江苏南京“宁惠保”已纳入12种，覆盖率超过63%；安徽惠民保的25种国内特定高额药品中，有2种与商保创新药目录重合；浙江各地市10款惠民保产品均已纳入商保创新药目录药品。汕头惠民保更明确，对目录内药品的报销比例在原有基础上再提高10个百分点。
不过，当前的覆盖仍以“目录对接”为主，距离险企主动设计以商保目录为锚点的创新产品还有相当距离。一些百万医疗险产品已经开始将商保目录药品纳入保障范畴，但整体来看，行业仍处于“被动赔付”的阶段。有业内人士指出，首版商保目录发布后，部分保险公司对目录内药品的定价和风控能力仍显不足，“产品跟上来了，但精算没跟上”。
泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰表示，商保目录的推出意味着“医保保基本、商保育创新”的双轨支付体系正在成型，商业保险将成为创新药进入医院和市场的重要通道。太平洋健康险也在2025年底推出了全面升级的“蓝医保好医好药”等战略产品，尝试从“被动赔付”转向“主动健康管理”。
险企的“转身”已经在路上。在今年5月举行的医药健康产业与保险融合发展论坛上，辉瑞中国与镁信健康宣布达成战略合作，以多元支付为基石加速前沿创新药落地中国。据披露，双方已累计服务约3万名患者，为患者节省约3.5亿元医疗开支。这一案例提示着另一种可能性：在商保目录的框架下，险企、第三方平台与药企正在形成更紧密的产业协作网络。
然而，从“目录对接”到“精算定价”，从“被动承保”到“主动风控”，险企面临的挑战不容低估。当前，短期健康险的综合赔付率中位数仅在41%至42%之间，超六成险企赔付率不足50%。在商保目录药品普遍为高值特药的背景下，如果赔付率大幅攀升，险企的盈利空间将受到严峻考验。如何在扩大保障覆盖与控制赔付风险之间找到平衡，将是险企绕不开的核心命题。
落地考验：
三道关口待打通
政策蓝图已经绘就，但受访人士普遍认为，通往“商保真能为创新药买单”的现实之路，还有三道关口需要打通。
第一道关口是医院端的“最后一公里”。尽管政策明确了商保创新药“三除外”支持——不计入药占比、不受零加成影响、不纳入医保总控考核，但公立医院在实际操作中仍面临多重压力。医生对商保支付规则的认知有限，院外购药与院内诊疗的衔接不畅，都可能导致患者明明有商保保障却用不上药。一位受访的医院管理者告诉记者：“医保目录的药品，医生开起来没有顾虑。商保目录的药品，医生要先确认患者的保险责任，再看医院药房有没有备药，中间环节太多。”
第二道关口是险企自身的定价和风控能力。商保目录收录的药品多为CAR-T、罕见病特效药等高值品种，单疗程费用动辄数十万甚至上百万元。对于保费规模有限的中小型险企而言，一旦承保这类高风险责任，赔付压力将迅速放大。有专家指出，商保目录仅为推荐性目录，保险公司可以根据自身风险承受能力自主决定保障范围和赔付比例，“推荐不等于强制赔付，最终比拼的还是险企的精算能力和数据积累”。
第三道关口是数据互联互通的基础设施。商保创新药目录的有效落地，离不开“医保+商保”的一站式清分结算服务。国家层面已明确，在个人充分授权和确保数据安全基础上，为符合条件的商业健康保险产品提供一站式结算服务。但这一系统从搭建到成熟运行，仍需时间和资源的持续投入。
展望未来，随着医保商保“双目录”衔接机制走向深化，商业健康险有望从“费用补偿者”蜕变成为整合健康产业的支付主导者和生态构建者。
中国企业联合会管理咨询工作委员会委员董鹏判断，政策从“丰富产品体系”升级为“加快发展”，标志着商业健康险开始更深度参与医疗、医保、医药协同改革。龙格则认为，通过分工协作，“医保保基本、商保育创新”的格局将最终形成“药企有回报、患者有药治、基金可持续”的良性循环。
（文章来源：经济参考报）
