医保即时结算改革全面提速 2026年底覆盖八成定点医疗机构

上证报中国证券网讯（记者张雪）国家医保局10月16日发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（下称《通知》），明确提出至2025年底，全国所有统筹地区均需开展即时结算；到2026年底，实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，同时开通即时结算的定点医疗机构占比也需达到80%以上。

《通知》围绕“扩面提质”提出三方面具体目标：

一是全覆盖推进统筹地区。2025年底前，全国所有统筹地区均需启动即时结算，省级医保部门需加强对未开展地区的指导与协调，确保按时完成任务。

二是提升即时结算资金比例。2026年底前，各地即时结算资金应占本地医保基金月结算资金的80%以上，覆盖职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金，鼓励有条件地区将大病保险、医疗救助等纳入范围。结算范围涵盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等，并逐步探索异地就医费用纳入。

三是扩大定点医药机构覆盖。2026年底前，开通即时结算的定点医疗机构占比达80%以上，二级及以上机构“应纳尽纳”，鼓励一级及未定级机构参与，并逐步将符合条件的定点零售药店纳入体系。

为保障即时结算顺利推进，《通知》强调：

在规范资金拨付方面，定点医药机构原则上于次月10日前申报费用，医保部门在申报截止后20个工作日内完成拨付，力争次月底前到位，缩短特例审核周期，合理确定拨付比例。

在强化审核把关方面，依托全国统一医保信息平台，实现智能审核全覆盖，结合人工审核与随机抽审，对违规费用实行月度抵扣，严防基金风险。

在完善考核监督方面，将即时结算纳入医保服务协议与内控管理，重点核查业务财务一致性、拨付准确性及结算衔接有效性。

在健全风险预警方面，加强对异常数据的监测，必要时开展约谈、暂停拨付，确保基金安全。

（文章来源：上海证券报·中国证券网）